[별지 제1호서식]

청  산  금  총  괄  조  서

(단위 : ㎡)

번호	종 전 의 토 지			환 지				청 산 내 역						청 산 대 상 자
	동	지번	대장 면적	동	지번	권리 면적	환지면적	징수내역			교부내역			주소	성명
								단가	증가	징수금	단가	감소	교부금

[별지 제2호서식]

청  산  금  징  수  조  서

(단위 : ㎡)

번호	종전의 토지				환 지					징수대상자
	동	지번	대장 면적	권리 면적	동	신번지	환지 면적	과도 면적	징수 결정액	주소	성명

[별지 제3호서식]

청  산  금  교  부  조  서

(단위 : ㎡)

번호	종전의 토지				환 지					교부대상자		교부		교부일
	동	지번	대장 면적	권리 면적	동	신번지	환지 면적	부족 면적	교부 금액	주소	성명	교부인	확인

[별지 제4호서식]

불 환 지  청 산 조 서

번호	소재지	지번	지목	면적 (㎡)	권리면적 (㎡)	단가	청산금	지급대상자		교부일	통보일	비고
								주 소	성 명

[별지 제5호서식]

청산금 과오납부금 정리부

납부 정리 번호	환지토지			주 소	성 명	과오납 금 액	과오납 년월일	환 불 년월일	비 고
	동	지 번	환지 면적

[별지 제6호서식]

청 산 금 상 계 신 청 서

광주광역시 하남3지구 도시개발사업에 따른 환지청산금의 징수청산금 및 교부청산금에 대하여 아래와 같이 상계하고자 합니다.

상   계   내   역

번 호	물 건 지	소 유 자	징수청산금	교부청산금	상계후 청산금액
					징 수	교 부

년    월    일

신청인 주  소 :

성  명 :                 (인)

광주광역시장 귀하

[별지 제7호 서식] <개정 2009.5.15>

대 리 인 선 정 신 고 서

「광주광역시 하남3지구 도시개발사업 시행규칙」 제15조에 따라 의하여 대리인을 선정하여 신고합니다.

년      월       일

1. 토지 소유자

성        명 :             (인)

주민등록번호 :

주        소 :

2. 대   리   인

성        명 :             (인)

주민등록번호 :

주        소 :

첨 부 : 1. 토지소유자 인감증명서 1부

2. 대리인 주민등록등본   1부

광 주 광 역 시 장  귀 하

[별지 제8호 서식]<개정 2009.5.15>

환지청산금 납부고지서
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 년 월 일 까지 시금고(○○은행)에 납부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 광주광역시장

환지청산금 수납의뢰서
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 광주광역시장
(수납은행 보관용)							수납인

영 수 필 통 지 서
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 광주광역시장 귀하
(통보용)							수납인

영 수 증
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 영수합니다. 년 월 일 광주광역시금고
(납부자 보관용)							수납인

[별지 제9호서식]<개정  2009.5.15>

《앞면》

환지청산금 독촉(최고)장 겸 납부고지서
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 년 월 일 까지 시금고(○○은행)에 납부하여 주시기 바랍니다. ※납부기한까지 완납하지 않을 경우 「지방세법」 제28조에 의하여 재산을 압류합니다. 년 월 일 광주광역시장

환지청산금 수납의뢰서(독촉분)
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 광주광역시장
(수납은행 보관용)							수납인

영수필 통지서(독촉분)
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 광주광역시장 귀하
(통보용)							수납인

영 수 증(독촉분)
제 호			하남3지구 도시개발사업
			년도
			특별회계
(관)				(항)
(목)
토지소유자	주소
	성명
토지위치 (환지확정지)		광주광역시 광산구 동 번지
원 금
이 자
수 수 료
합 계
하남3지구		과도면적
		금 액
상기 금액을 영수합니다. 년 월 일 광주광역시금고
(납부자 보관용)							수납인

《뒷면》

구 분	근거법령	내 용
독 촉	∙「도시개발법」 제46조 ∙「광주광역시 하남3지구 도시개 발사업 시행조례」 제16조 ∙「광주광역시 하남3지구 도시개발사업 시행규칙」 제19조	∙납기한이 경과한 날부터 15일 이내
이 자	∙「도시개발법」 제46조 ∙「광주광역시 하남3지구 도시개발사업 시행조례」 제19조	∙시금고 일반대출이자율 가산징수
체납처분	∙「지방세법」 제28조 ∙「도시개발법」 제46조	∙독촉장을 받고 지정한 기일까지 청산금을 납부하지 않을 경우 「지방세법」 제28조에 의하여 재산을 압류합니다.

[별지 제10호서식]

청산금 교부 통지서

1. 통지서 번호 :

2. 교부대상자

○ 주  소 :

○ 성  명 :

3. 교부내역

번호	종전의 토지				환 지 토 지					비고
	동	지번	대장면적 (㎡)	권리면적 (㎡)	동	지번	환지면적 (㎡)	부족면적 (㎡)	교부금액

하남3지구 도시개발사업 구역내 귀하 소유토지에 대한 환지청산금을 위와 같이 교부하오니 청산금 교부신청서에 의하여 신청하여 주시기 바랍니다.

첨  부 : 청산금 교부신청서 1부

광 주 광 역 시 장

[별지 제11호서식]

청 산 금 교 부 신 청 서

1. 통지서 번호 :

2. 청 구 금 액 : 일금                     원정

광주광역시 하남3지구 도시개발사업 구역내 (    동     번지) 본인소유 토지에 대한 교부청산금을 상기와 같이 청구합니다.

년    월    일

주  소 :

성  명 :                    (인)

첨  부 : 1. 토지 등기부등본(대지권리등기포함) 1부

2. 인감증명서 1부(용도 : 청산금수령 등)

3. 인감도장

광주광역시장 귀하

[별지 제12호서식]

청산금 과오납금 환불통지서

1. 통지서 번호 :

2. 교부대상자

○ 주  소 :

○ 성  명 :

3. 교부내역

환지토지			청산결정액	기납부액	과오납부액	차 액	비 고
동	지 번	지 적

귀하가 납부하신 징수청산금에 대한 과오납금을 위와 같이 환불하고자 하오니 구비서류를 갖추어 붙임 서식에 의하여 환불청구서를 제출하여 주시기 바랍니다.

첨  부 : 환불청구서 1부

광 주 광 역 시 장

[별지 제13호서식]

청산금 과오납금 환불청구서

1. 통지서 번호 :

2. 청 구 금 액 : 일금                     원정

광주광역시 하남3지구 도시개발사업 환지청산에 따른 징수청산금의 과오납금 환불을 위와 같이 청구합니다.

첨   부 : 1. 인감증명서 1부

2. 납부영수증 사본 1부

년    월    일

청구인 주소 :

성명 :                (인)

광주광역시장 귀하

[별지 제14호서식]

청산금 과오납금 충당통지서

○ 충당대상자

- 주    소 :

- 성    명 :

○ 과오납액

세입년도	세 입 과 목			정 당 납부액	기납부액	과오납액	과오납 년월일	과오납 사유
	관	항	목

○ 충당내역

세입년도	세 입 과 목			미납금액	충당금액	비 고
	관	항	목

○ 충당 후 환불액 : 일금                  원정

○ 충당 후 미납액 : 일금                  원정

1. 충당후 잔액(환불액)은    년  월  일 까지 청구하시기 바랍니다.

2. 충당후 미납액(교부액)은    년  월  일 까지 납부하시기 바랍니다.

년    월    일

광 주 광 역 시 장

[별지 제15호서식]

환지예정지 증명도

수입증지가 첨부소인되지 아니한 증명은 효력을 보증할 수 없습니다.		확 인 자

◦ 광주광역시 하남3지구 도시개발사업

◦ 대장번호 :

※ 본 도면에 의거 측량할 수 없으며, 환지확정 처분시에 면적  증․감이 발생할 수 있습니다.

년    월    일

광 주 광 역 시 장

[별지 제16호서식]

환 지 예 정 지 증 명 원

수입증지가 첨부소인되지 아니한 증명은 효력을 보증할 수 없습니다.		확 인 자

1. 발급번호 :

2. 토지소유자  주 소 :

성 명 :

3. 환지예정지 표시

동	번지	지목	대장 면적 (㎡)	편입 면적 (㎡)	감보 면적 (㎡)	권리 면적 (㎡)	감보율	브럭	호	환지 면적 (㎡)	과도 면적 (㎡)	부족 면적 (㎡)	비고

※ 본 지구는 도시개발사업 환지확정처분시 환지예정면적과 확정면적의 차가 발생할 수 있습니다.

위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다.

신청인  주소 :

성명 :                (인)

위와 같이 증명합니다.

년   월   일

광 주 광 역 시 장